Энтеральное питание в онкологии
Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 
Раковые пациенты часто подвержены проблемам нарушения питания. Тяжелейшей формой является кахексия. Частота новых случаев лежит в пределах между 30 и 90%, смотря по роду, локализации, стадии и лечения ракового заболевания, а также по индивидуальной чувствительности.

К моменту установления диагноза 50% пациентов уже потеряли в весе, от 16 до 10% соответствуют критериям тяжелой недостаточности питания. Образ жизни пациента с слишком малым, одностороним питанием и высокой потребностью в питательных вешествах, еще до установления диагноза рака может быть причиной недостаточного питания. Особенно подвержаны опасности пациенты с никотиновой и алкогольной зависимостью. Многие факторы, которые в течении ракового заболевания негативно влияют на вес, имеются уже часто при установке диагноза. Так, 40% пациентов страдают анорексией, 60% чувством переполненного желудка, от 40 до 60% преждевременным чуством сытости, 46% изменением вкуса, 41% сухостью во рту, 39% тошнотой, и 27% рвотой. Во время прибывания в больнице 45% больных теряют более чем 10% веса. Около 80% пациентов с запущеными заболеваниями страдают отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой. Потеря веса зависит от вида опухоли, однако не сушествует точной связи между степенью недостаточности питания и распространением, стадией и длительностию заболевания. Потеря веса > 15% повышает смертность, в основном через сниженную респираторную функцию. Это является основным фактором смертности вызванной кахексией.

Недостаточность питания оказывает отрицательное влияние на обмен веществ и иммунитет. Онкологические пациенты с недостатком питания имеют повышенный показатель осложнений вызванный нарушением заживления раны, инфекциями и сепсисом, а также удлененное время прибывания в больнице. Мальнутриция повышает заболеваемость раком на 30%. Недостаточное питание оказывает также влияние на качество жизни. Это связанно с дипрессией, со значительным снижением работоспособности и является причиной психических проблем для пациента и его семьи. Уже патеря веса на 5% ведет к заметному снижению качества жизни.

Вид и причины недостаточности питания

Потеря веса является следствием потери жира и мышечной массы при компенсаторном повышении внеклеточной жидкости, что может скрывать истинную потерю веса.

Генез недостаточного питания у онкологических пациентов многофакторный. Причины можно поделить на три группы: первая – уменьшение поступления питательных веществ, вторая – нарушение обмена веществ, и третья специфические гуморальные и воспалительные реакции. Недостаточное поступление питательных веществ может быть следствием обструкции в области шеи, рта и желудочно-кишечного тракта, действие опухоли на аппетит и обмен веществ. Особую проблему представляет собой анорексия – симптомокомплекс, состоящий из отсутствии арретита, преждевременного чуства сытости, отвращение к пище, нарушения вкуса и запаха. Особенно выраженно коррелирует анорексия с состоянием питания в поздних стадиях заболевания. Как причины анарексии можно назвать кроме последствий лечения (тошнота, рвота, повреждение слизистой, как следствия недостаточности следовых элементов (цинк), витаминов (Витамин В2, фолиевая кислота, Витамин В12)), желудочно-кишечные нарушения (острые и хронический нарушения слизистой обочки, нарушения моторики, пищеварения, мальабсорбция), действие гормонов (повышение кетехоломинов, картизона и глюкагона, низкий инсулин, инсулиновая резистенция), метаболические нарушения (как следствие повышения уровня триптофана, серотонина и с этим связанное преждевременное чувство насыщения, повышение лактата), психические (боли, страх, чужое окружение, больночное питание), действие опухолевых токсинов, недостаточная физическая активность, взоимодействия цитокинов, пептидов и нейромедиаторов. Следующей важной причиной является недостаточное поступление питательных веществ в результате противоопухолевого лечения. Операции на желудке и кишечнике, в зависимости от места и обьема вмешательства, могут вызвать отрицательное влияние на прием и преобразование питательных веществ. Химиотерапия может быть причиной анарексии, тошноты, рвоты, отвращения к определенным продуктам питания, воспаление слизистых оболочек, образования язв желудка и кишечника, боли в животе, понос, запор, кишечной непроходимости, нарушение функции органов а также вторичнои инфекции и сепсиса. Лучевая терапия может вызвать острые и хронические осложнения тяжело нарушающие пищеварение и абсорбцию питательных вешеств. Особенно пациенты после облучения области живота жалуются на тошноту, рвоту, понос. Значительным фактором для потери жировой и мыщечной массы является анормальный обмен белков, жиров и углеводов. Все это ведет к потери веса у раковых больных, несмотря на относительно в общем невысокую потребность в энергии (около 1/3 больных гипометаболичны, около ¼ гиперметаболичны). Это означает, что раковые больные, также при нормальной или низкой потребности в питательных вешествах не соответствуют с поступлением энергии, в противоположность голодному состоянию.

Диетотерапия

Онкологические пациента как правило уже к моменту установления диагноза имеют недостаточность питания, которое может быть непредвиденным в лубой стадии ракового заболевания. Поэтому имеет смысл уже в начале планирования лечения определиться с дието-медицинским уходом за больным, а не тогда, когда пациент уже кахектичный. Критериями опасного недостаточного питания является прием питательных вешеств 60-80% от необходимого, продолжительная диарея, онкологическая полихимиотерапия, повторяющиеся воздержания от приема пищи при диагностических мероприятиях или как подготовка к операции. Диетические мероприятия являются вспомогательнай а не куративной противоопухолевой терапией. Не сушествует специального питания или диеты для лечения рака. Основа для показания и ведения диетотерапии является точное определение состояния питания пациента. При этом вопрос о привычном весе имеет значение, так около 50% населения имеют повышенную массу тела. К неправельной оценке недостаточности питания пациента может привести определение только лишь актуального веса тела, т.к. у онкологических пациентов компенсаторно увеличевается количество жидкости в тканях, что может скрывать истинную потерю веса. Изменение концентрации различных белков плазмы (альбумин, перальбумин, трансферин, ретинолсвязывающий протеин) каррелирует с висцеральным синтезом белка и со степенью недостаточности питания. У раковых больных определение состояния питания по таким биохимическим параметрам не надежно, т.к. на их показатели значительно влияет острая фаза реакции. Важным в диагностике явлется анализ принимаемых питательных вещесв на квантитет и квалитет. Диетотерапия зависит от состояния питания, имеющихся заболеваний, вида терапии и клинического состояния пациента, с тем чтобы установить индивидуально форму питания, вид введения и необходимые питательные вещества. Поступление питательных вешеств должно быть физиологичным и безопастым, так оральное питание должно быть так долго пока это возможно, которое также имеет значение для нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Формы исскуственного питания применяются только тогда, когда оральное питание невозможно или является недостаточным. И даже тогда надо начинать с энтерального питания.

Введение энергитически ценных и питательных вешеств

Введение питательных веществ для онкологических пациентов оценивается по состоянию питания, виду заболевания, сопровождающимся заболеваниям, противоопухолевой терапии, а также по клиническому состоянию и прогнозу. В отношении оптимального введения питательных веществ отсутствуют определенные рекомендации, особенно при исключительно искуственном питании. Основной обмен раковых больных с нормальным питанием, получающие онкологическое лечение состовляет 20 и 25 Ккал нормального вес/день. Данные потребности в энергии в покое колеблются между < 60% и > 150% вышесказанной потребности. Вводимая энергия должна коррегироваться с "Стрессовым фактором" и физической активностью. Данные потребности в не белковых калориях составляют между 100% и 200% посчитанного основного обмена пациентов. Однако, у раковых больных, несмотря на повышенный обмен покоя, был обнаружен неизмененный общий расход энергии. Причиной служит адаптивное снижение физической активности. Во многих исследованиях подъем потребления энергии был малым и составлял лишь 10-15%. Для поддержания безжировой массы тела рекомендуется прием от 25 до 35 Ккал кг/день и перэнтеральное введение. Основой для введения макро- и микроэлементов являются в настоящее время рекомендации немецкого сообщества по питанию. Рекомендации по введению белка несколько выше и состовляют 1,25-2,0 г.белка/кг/сутки, соответственно 0,2-0,35 г. Нитроген/кг/сутки. Соотношение жиров и углеводов спорно. На долю жиров рекомендуют > 35% обшей вводимой энергии. Так раковые больные показывают высокую оксидацию липидов и повышенную утилизацию введенных жиров. Данная доля жиров соответствует однако похожей долей жиров в питании общего населения. Бедное жирами "разумное" питание не является целью диетической терапии раковых больных. Целью является обеспечение достаточного введения энергетически ценных и питательных веществ, для того, чтобы, как минимум, поддерживать постоянный вес пациента. Эксперементы по диетотерапи раковых больных в настоящее время направленны на более лучшее понимание метоболических изменений в определении диетического режима, который помогает пациентам без поддержки роста опухоли, а также на значение "фармакологии питания". В настоящее время нельзя окончательно установить в какой мере влияет модификация питания, в смысле соотношения и содержания отдельных питательных вещест, на состояние питания и рост опухоли. Указания на влияние на обмен вещест, соответственно на состояние питания и уселение иммуной системы онкологических пациентов, относится к введению специальных аминокислот (аргинин, глутамин), жиров и модификации жировых кислот (среднемолекулярные триглицериды), n-3 жировых кислот, структурированные липиды (= молекула триглицерида, чья глицериновыя часть этерифицирует с различными жирными кислотами) а также нуклеотиды как предшественники ДНК и РНК. Кроме иммуной системы, аргин стимулирует секрецию гормонов роста и через поддержание синтеза коллагена улючшает заживление раны. Глутамин является незаменимой аминокислотой для быстро растущих тканей и оказывает прежде всего трофическое действие на слизистую кишечника и с эти связанное уменьшение бактериальной траслокации и поддержание целостности кишечника. Между тем, три появивщиеся метаанализа показали, что иммуные диеты снижают показатели инфекционных ослождений и длительность прибывания в больнице также у пациентов после операций на желудочно-кишечном тракте, однако не уменьшают общую смертность. Уже упомянута рекомендация повышения доли жиров на более 35% в диете раковых больных, т.к. обмен веществ у онкологических больных частично запрограммирован на сжигание жира, в то время как опухоли покрывают свои потребности преимущественно через утилизацию глюкозы. Во время исследований наличия специальных преимуществ среднемолукулярных триглицеридов (МСТ = антипротеолитические, анаболические, угнетающее влияние на рост опухолей и метастазов в эксперементах на животных) против высокомолекулярных триглицеридов (LCT) не подтвердилось. Результаты исследование приема рыбьего жира (осовенно богатого неэтерифицированными n-3 жирными кислотами) являются много обещающими.